Çocukluklarda görülen başlıca alerjik hastalıklar

Doç. Dr. Mahmut Doğru / Çocuk İmmünolojisi ve Alerji Hastalıkları Uzmanı

Anne babalar için çocuklarının sağlığı her şeyden önce geliyor. Ancak maalesef bazı çocuklarda alerji gibi hastalıklar ortaya çıkabiliyor. Ara sıra tetiklenen bu hastalığın belirtileri sancılı ve tedavi süreci ise uzun sürebiliyor. Farklı çeşitleri olan alerjik hastalıkları yenebilmenin yollarını öğrenmek için, onları yakından tanımaya ne dersiniz?

Çocukluk döneminde görülen başlıca alerjik hastalıklar; astım, alerjik rinit, atopik dermatit, besin alerjileri, ürtiker (kurdeşen), ilaç alerjileri, anjioödem ve anafilaksi (ciddi alerjik reaksiyon)’dir. Bunlar dışında özellikle mide-bağırsak sisteminde klasik IgE aracılı (Alerjik reaksiyonlar çoğunlukla IgE tipinde antikorlarla oluşur ve IgE aracılı alerji olarak isimlendirilir.) alerjik hastalıklar dışında IgE aracılı olmayan alerjik hastalıklar da çocukluk döneminde sık görülür.

• ASTIM

Astım, genellikle hava yollarında kronik (süreğen) inflamasyonun (yangı) olduğu heterojen bir hastalıktır. Bu yangısal süreçte vücuttaki birçok hücre ve hücre ürünü rol alır. Klinik olarak; kronik hava yolu yangısı ve ilişkili bronş aşırı duyarlılığı özellikle gece yarısı veya sabaha karşı hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve/veya öksürük nöbetlerine yol açar. Bu şikayetlerle birlikte de genellikle değişen derecede hava yolu daralması görülür. Klinik tablo ve semptomların yoğunluğu, zaman içinde değişkenlik gösterebilir. Görülme sıklığı toplumdan topluma değişmekle birlikte % 1-18 arasındır. Batılı yaşam tarzının olduğu ülkelerde daha sık görülür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, çocukluk dönemindeki astımın sıklığı % 6-15 arasında değişir. Astım, hem genetik hem de çevresel faktörlerin etkisiyle oluşan bir hastalıktır. Aşağıda belirtilen risk faktörlerine sahip kişilerde astım daha sık görülür.

• Astımda risk faktörleri

Kişisel ve çevresel risk faktörleri olarak iki türlüdür.

Kişisel risk faktörleri

Genetik yatkınlık: Anne-babadan birinin astımlı olması durumunda çocukta astım görülme riski % 20-30’a yükselir; anne ve babanın her ikisinin de astımlı olması durumunda bu risk % 50-60’a ulaşır.

Obezite: Obezite, çocuklarda hava yolu yangısını artıran bir faktördür. Obezite hem astım oluşumunda hem de astım tedavisine yanıt alınamamasında etkilidir. Obez astımlılar normal kilolu astımlılarla karşılaştırıldıklarında daha düşük solunum fonksiyonlarına sahiptir.

Cinsiyet: 14 yaşından önceki dönemde astım sıklığı erkek çocuklarda kız çocuklarının yaklaşık iki katı olarak görülür.

Çevresel risk faktörleri

Alerjenler: Hem astımın oluşmasında hem de astım semptomlarının gelişmesinde etkilidirler.

Alerjenleri iç ve dış ortam alerjenleri olarak ikiye ayırabiliriz:

İç ortam alerjenleri: Ev tozu akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), hamamböceği ve küf mantarları.

Dış ortam alerjenleri: Polenler ve küf mantarları.

Mikroorganizmalar: Havayolu ve bağırsağın normal ortamında bulunan bazı bakterilerin sayısal eksiklikleri veya oranlarındaki dengesizliklerin astım oluşumunda etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Son yıllarda bu konuda pek çok çalışma yapılmaktadır.

Enfeksiyonlar: Çocukluk döneminde geçirilen alt solunum yolu enfeksiyonları ileri yıllardaki olası astım gelişiminde etkilidir.

Mesleki duyarlılaştırıcılar: Çocukluk döneminde pek görülmese de erişkinlerdeki astımda önemli bir faktördür.

Sigara: Hem hamilelik döneminde hem de daha sonraki dönemlerde sigara dumanına maruz kalmak astım için risk faktörüdür. Anneleri sigara içen bebeklerde hayatlarının ilk yılında bronşiolit görülme olasılığı, annesi sigara içmeyen bebeklere göre 4 kat daha yüksektir. Özellikle ergenlik döneminde sigara içme, hem astım ataklarında hem de erişkinlikte astım gelişiminde etkilidir.

Hava kirliliği: İç ve dış ortam hava kirliliği.

Diyet: Artmış oranlarda hazır gıda ile beslenme, düşük antioksidan (meyve-sebze) alımı, artmış omega-6 çoklu doymamış yağ asidi (margarin ve bitkisel yağlarda bulunan) alımı ve omega-3 yağ asidinin yetersiz alımının (yağlı balıkta bulunan) son zamanlarda görülen astım ve atopik hastalıktaki artışa katkıda bulunduğu ileri sürülür.

• Astımın tanısı Astım tanısında hastanın öyküsü çok önemlidir. Tanı, sıklığı ve şiddeti zaman içerisinde değişebilen nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomlar ve değişken hava akımı kısıtlanmasının varlığı ile konabilir. Bu çocuklarda özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları sonrasında hışıltı atakları olur. Bu ataklar tedavilerle iyileşmekle birlikte tekrarlayan hışıltı atakları görülebilir. Bu ataklar sırasındaki geri dönüşümlü hava yolu daralması solunum fonksiyon testleri ile kanıtlanabilir. Ancak solunum fonksiyon testleri genellikle solunum manevralarını yapabilecek çocuklara uygulanabilir. Solunum fonksiyon testleri genellikle 6 yaşından sonra yapılır. Yine de solunum fonksiyon testlerinin normal olması astım tanısını dışlamaz. Ayrıca astım genellikle hava yolu yangısı ve aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir; tanı koymak için bu özelliklerin varlığı gerekli veya yeterli değildir. Astımlı çocuklarda alerjinin değerlendirilmesi önemlidir. Bunun için çoğunlukla alerji deri testleri yapılır. Alerjinin ne olduğunun bilinmesi, semptomların engellenmesinde önemlidir. Ayrıca alerjik olunan maddeye karşı immunoterapi (aşı) tedavisi yapılabilir.

• Astım tedavisi

Astım tedavisinde 2 tür ilaç kullanılır.

Nefes açıcılar (rahatlatıcılar): Nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışıklık ve hışıltı olduğunda kullanılır. Solunum yollarını genişleterek nefes darlığının düzeltilmesini sağlarlar. Kontrol edici ilaçlar: Düzenli olarak kullanıldığında astım ataklarını azaltan, hava yollarındaki inflamasyonu baskılayan ilaçlardır. Bunlardan en sık kullanılanı solunum yoluyla alınan kortizonlardır. Bunun dışında ağızdan çiğneme tablet veya toz ilaçlar bu amaçla kullanılır. Daha büyük çocuklarda inhale kortikosteroid ve uzun etkili nefes açıcıların birlikte kullanıldığı kombine ilaçlar da bu amaçla kullanılır. Bu tedaviler dirençli, ağır astımlı ergen ve erişkinlerde kullanılan ekleme tedavileridir. Bu amaçla anti-IgE antikoru içeren ilaç kullanılır.

Alerjik hastalıklar kronik, yani uzun süreli, süreğen hastalıklardır. Bu hastalıklarda düzenli takip çok önemlidir. Bu yüzden astımlı hastalar, hastalık şiddetlerine göre 1-3 ay aralarla takip edilmelidir. Bu izlem aralıkları hastanın durumuna göre 6-12 aya kadar açılabilir.

• ALERJİK RİNİT (SAMAN NEZLESİ) Burunda kaşıntı, hapşırık, akıntı, tıkanıklık, geniz akıntısı, boğazda kaşıntı gibi semptomlara neden olan bir hastalıktır. Tüm dünyada % 20-40 sık oranlarında görülür. Ülkemizde yapılan çalışmalardaki sıklığı % 3-39 arasındadır. Bu semptomlar hastalık şiddetine göre aralıklı veya devamlı olabilir. Bu hastalarda sinüzit, kulak enfeksiyonu, geniz eti enfeksiyonu gibi üst solunum yolu enfeksiyonları sık görülür. Ayrıca solunum yolu enfeksiyonları daha uzun sürer. Erkek cinsiyet, ailede alerjik hastalık geçmişi, çocukta havadan gelen alerjenlere karşı duyarlılığının saptanması, besin alerjisinin olması, nemli ve küflü ev ortamında yaşama, özellikle kendisinden büyük kardeş sayısının azlığı, çocuğun bahar ve yaz aylarında doğmuş olması, yeşil alanda yaşıyor olması ve hava kirliliğinin fazla olduğu bölgede yaşamak alerjik rinit gelişimi için önemli risk faktörlerindendir. Tanı klinik bulgularla konulur. Alerjik olan maddenin tanımlanabilmesi için alerji deri testlerinin yapılması önemlidir.

• Alerjik Rinit Tedavisi

Tedavi 3 aşamalıdır.

1 Korunma: Duyarlı olunan alerjenlerden ve iritan maddelerden kaçınma

2 İlaç tedavileri: Bu amaçla alerji şurupları, kortizonlu burun spreyleri, çiğneme tableti/toz dekonjestanlar (burun spreyi, şurup), serum fizyolojikli burun yıkamaları gibi tedaviler hastalık şiddetine göre kullanılır.

3 İmmunoterapi (aşı tedavisi): Duyarlı olan alerjenin vücuda belirli aralarla uygulanması ile alerjene karşı gelişen aşırı duyarlılık yanıtının azaltılması sağlanır. Hastalık seyrini değiştiren, yeni alerjik duyarlanmalarının gelişimini azaltan ve astım gelişimini engelleyen tek tedavidir.

Hafif şiddette semptomlu saman nezleli hastalar bu semptomları normal olarak algılayabilirler. Fakat alerjik rinit yaşam kalitesini, öğrenme ve verimlilik kapasitesini önemli derecede bozan bir hastalıktır.

• ATOPİK DERMATİT (EGZEMA)

Çocukluk çağının en sık görülen kronik (süreğen), kaşıntılı, enfeksiyöz olmayan ve

inflamatuvar (yangısal) cilt hastalığıdır. Çocukluk döneminde % 10-20, eriş­kin dönemde % 1-3 oranında görülür. Genellikle bebeklik döneminde başlar. Atopik Dermatit belirtilerinin % 85’i 5 yaşın altında görülür. Diğer alerjik hastalıklar gibi genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle oluşan çok etkenli bir hastalıktır. Astım ve alerjik rinit gibi diğer alerjik hastalıkların başlangıç bulgusu olabilir. Kaşıntı ana bulgusudur. Tipik yerleşim yerleri/görünümü, süreğen/tekrarlayıcı olması ve ailede atopik hastalık öyküsü olması tanıda önemlidir. Bunlar dışında pek çok minör bulgusu (cilt kuruluğu, cilt enfeksiyonlarına yatkınlık, el ve ayakların spesifik olmayan dermatiti, yüne hassasiyet, avuç içi çizgilerinin belirginleşmesi, keratozis pilaris, Serum IgE düzeyinde yükselme gibi) vardır. Tanı klinik bulgularla konulur. Diğer alerjik hastalıklarda olduğu gibi alerji deri testleri bu hastalıkta da önemlidir.

• Egzemayı Tetikleyen Faktörler

Astım ve alerjik rinitte daha çok havayolundan gelen alerjenler önemli iken bu hastalıkta özellikle besinlere karşı olan alerji önemlidir. Atopik dermatitte pek çok tetikleyici faktör vardır. Bunlar; besin alerjenleri (inek sütü, yumurta, balık, fıstık, soya, buğday), havayolu alerjenleri (ev tozu akarları, polenler, hayvan tüy ve döküntüleri), mikroorganizmalar, irritanlar (sıcak su ve sabunla banyo, terleme, deterjanlar, sentetik yünlü giysiler), iklim şartları (sıcak, kuru iklim), emosyonel stres (panik, kaygı)’tir.

Atopik dermatitte tedavide genel prensipler; hasta ve yakınlarının eğitimi (hastalığın tekrarlarla devam edeceği, ileride başka alerjik hastalıkların eklenebileceği, düzenli takibin önemli olduğu bilgilerinin edinilmesi), genel önlemlerin alınması (özellikle tetikleyici faktörlerden uzak kalınması), aler­jenlerin saptanması ve alerjenlerden uzak durulması, derinin nemlendi­rilmesi, inflamasyonu azaltan tedaviler ve psi­kososyal yaklaşım ile sağlanır. Tedavide en etkin ilaçlar kortizonlu krem/merhemlerdir. Fakat bu ilaçların uzun süre ve yaygın olarak sürülmesi istenmeyen yan etkilere (deri incelmesi, deride çizgilenme, damar genişlemesi, akne, kemik erimesi, katarakt, glokom, büyüme geriliği, adrenal aksın baskılanması gibi) yol açabilir. Bu yüzden dikkatli kullanılmalıdır. Bunlar dışında deri ve ağızdan uygulanan başka tedaviler de vardır.

• ÜRTİKER (KURDEŞEN) / ANJİOÖDEM

Kurdeşen, deri yüzeyinde oluşan etrafı kızarık, ortası sıklıkla soluk, büyüklüğü birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen kaşıntılı şişliklerdir. Bu şişlikler derinin daha alt tabakalarını tutup özellikle göz kapakları, dudak ve kulakta daha belirgin şişliklere yol açarsa buna anjioödem denir. 6 haftadan daha kısa süren kurdeşene akut kurdeşen denilir. Enfeksiyonlar daha çok besin ve besin katkı maddeleri, ilaçlar ve böcek ısırıklarına bağlı olarak oluşur. Toplumda % 15-25 sıklıkta görülür. 24 saatten kısa sürmesi, iyileşirken morarmanın olmaması önemlidir. Genellikle ek tetkik ile inceleme yapılmasına gerek yoktur.

Kurdeşen 6 haftadan uzun sürerse kronik (süreğen) ürtiker ismini alır. Tanısı için ileri tetkikler gereklidir. Kurdeşen tedavisinde alerji şurupları ve gerektiğinde başka tedaviler uygulanır. Sadece anjioödem olup kurdeşeni olmayan hastalar mutlaka alerji doktorları tarafından değerlendirilmelidir. Anjioödem daha ciddi bir durumdur ve incelenmesi gerekir.

• ALERJİK ŞOK

Alerjik şok (anafilaksi), hayatı tehdit eden ciddi sistemik alerjik reaksiyondur. Diğer bir tanımı ise ani-hızlı başlayan ve ölüme yol açabilen ciddi bir alerjik reaksiyondur. Birçok etken anafilaksiye neden olabilir. Çocukluk döneminde görülen alerjik şokun en önemli nedeni besinlerdir. Ülkemizde en sık alerjik şok yaratan besinler süt ve yumurta iken Amerika’da yer fıstığıdır. Bunlar dışında her besin anafilaksi’ye neden olmakla birlikte kuruyemişler, susam, balık ve kabuklu deniz ürünleri en çok anafilaksiye neden olan besinlerdir.

Erişkinlerde görülen anafilaksinin en önemli nedeni ilaçlardır. Özellikle penisilin türevi ilaçlar, aspirin benzeri ilaçlar ve anestezi ilaçları anafilaksiye neden olur. Besinlerde olduğu gibi her türlü ilaç anafilaksi’ye neden olabilir. Diğer sık görülen anafilaksi nedenleri; arı sokması, aşılar, alerjenler, hormonlar, latekstir. Anafilakside ani başlayan deri ve mukoza bulguları (kaşıntı, kurdeşen, anjioödem) ile birlikte solunum sistemi (öksürük, hışıltı, nefes darlığı, morarma, oksijen azlığı), kalp-damar sistemi (tansiyon düşüklüğü, bayılma), nörolojik sistem (halsizlik (hipotoni), bayılma, idrar kaçırma) ve mide bağırsak sistemi (kramp şeklinde karın ağrısı, kusma) belirtilerinden birinin olması gereklidir. Anafilaksi durumunda derhal yardım istenmelidir (yakınlarda biri varsa çağırılmalı, 112 aranmalı). Anafilaksi geçiren çocuk sırt üstü yatırılıp ayakları yukarı kaldırılır. Eğer varsa adrenalin içeren kullanıma hazır otoenjektörler (PENEPİN) çocuğa uygulanmalıdır. Alerji şurubu ve kortizonlu ilaçlar verilebilir. Bütün bunlar yapılırken bir an önce sağlık merkezine gidilmelidir.

• ALERJİDEN NASIL KORUNULUR?

Alerjinin varlığı deri testleri ile kanıtlanmış ve alerjik olunan madde ile temas sonrası alerjik bulgular ortaya çıkıyorsa o maddeden kaçınılmalıdır. Tabii bu her zaman mümkün olmayabiliyor. Besin ve ilaç alerjilerinde alerjenden kaçınmak daha kolay iken hava yoluyla alerjiye yol açan maddelerden (aeroalerjenler) korunmak zordur.

Kaynaklar

1-Çocuk Alerji ve Astım Akademisi, Alerji Terimleri Sözlüğü

2- Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2016. http://toraks.org.tr/book.aspx?list=2212

3-Global Inıtiative for Asthma. http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/wms-GINA-2017-main-report-tracked-changes-for-archive.pdf

4-Mahmut Doğru, İlknur Bostancı. Anaphylaxis and advances in anaphylaxis. Çocuk dergisi 2011; 11(2): 43-53.

Editörün notu: Uzmanımızın çocuklarda alerjiyle ilgili diğer yazılarını da mutlaka okuyun.